不对称性糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的微血管并发症之一。在大多数患者中，它在两只眼睛之间是对称的。然而，在5-10%的患者中，DR可能是不对称的^1,2.

非对称 DR （aDR） 没有标准定义，文献中使用了各种定义。盖伊和罗森鲍姆³将其定义为两只眼睛之间持续一年之间至少两个阶段的差异，而Duker等人将其定义为一只眼睛中存在高风险增殖性DR，而另一只眼睛没有增殖性或增殖前DR，持续两年¹.这些和其他定义的统一特征是两只眼睛之间视网膜病变阶段的差异及其随时间的持续存在。两只眼睛之间的DR进展可能在一年以上有所不同。因此，对于诊断 aDR，两只眼睛之间的 DR 状态差异持续存在至关重要。有几个因素会导致这种情况。

颈动脉阻塞性疾病

颈动脉阻塞性疾病 （COD） 是导致 aDR 的最常见因素，在文献中已有广泛报道。COD 和 aDR 的关联相当复杂。COD 可导致 DR 恶化，也可能在同轴上产生保护作用，具体取决于 COD 和 DR 的相对发病时间和严重程度以及包括高血压 （HTN） 在内的其他血管因素。如果在大量 DR 开始后出现显著的 COD，则可因增加缺血而导致同侧 DR 恶化¹.然而，如果在 DR 发作前出现中度 COD，尤其是伴有并存的高血压，则随着高血压的有害影响降低，它具有同等保护作用。

眼缺血综合征

眼缺血综合征（OIS）的常见原因是颈内动脉或眼动脉的动脉粥样硬化，颈动脉的解剖动脉瘤，Takayasu动脉炎和巨细胞动脉炎。单侧 OIS 可进一步加重视网膜组织缺血，放大 DR 的表现。有时，可能很难区分OIS的视网膜表现和DR。前者通常与中外周印迹视网膜出血有关。OIS的眼底荧光素血管造影（FFA）特征是手臂视网膜时间增加，动静脉转运延长，脉络膜灌注不足以及动脉和静脉染色晚期⁴.

屈光不正

轴向长度伸长引起的视网膜和脉络膜退行性变化导致代谢需求降低，最终有助于减少缺氧对糖尿病的影响，并可能减少炎症性血管生成细胞因子和血管内皮生长因子（VEGF）的产生。这对 DR 有积极影响，近视眼玻璃体后脱离的高发生率也与 DR 进展率降低有关。Kim D等人发现，轴向长度>25mm，脉络膜厚度<250μm可以对DR起到保护作用⁵.

视网膜或脉络膜视网膜退行性、营养不良性或萎缩性改变

视网膜组织显著丧失（由广泛的单侧脉络膜视网膜结肠瘤、单侧视网膜血管阻塞、单侧视网膜营养不良引起）⁶、神经节细胞丢失或视网膜神经纤维层（如青光眼或非青光眼性视神经萎缩）⁶或玻璃体后脱离⁵可导致发展成果评估。由于脉络膜视网膜组织的丧失而导致的代谢需求相对减少可减轻缺血相关的变化。这对DR的发生具有保护作用。此外，较薄的视网膜外组织增加了氧气通过视网膜不同层的扩散并防止缺血。

眼内手术

眼部手术，如超声乳化或小梁切除术可加重 DR。据推测，这是由于血液 – 眼屏障的破坏，前列腺素的释放以及糖尿病患者的炎症增强。⁷.然而，一些作者认为，简单的分离性超声乳化对DR的影响最小。⁸.另一方面，玻璃体切除术已被证明通过增加螯合缺血因子的弥散和清除而对 DR 具有保护作用。玻璃体切除术对视网膜组织的氧合产生积极影响，从而减少缺氧和VEGF的产生，改善牛肝周围循环⁹.

aDR诊断：病例1

2021年，一名58岁男性因右眼（RE）（图1a）严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）且左眼无DR（LE）被转诊至视网膜内科诊所（图1b）。他有 20 年的光感知史 （PL+），仅在继发于不明原因的光学萎缩的 RE 中。据报道，20年前进行的大脑和眼眶的非对比MRI是正常的。演示时的 LE 视力为 6/6。病史包括糖尿病（DM）（HbA1c 64mmol/mol），高血压和血脂异常。最初，他在2017年转诊了RE中度NPDR和LE，没有DR，缺乏随访，他在2021年被重新转诊。临床上，LE的视神经功能正常。

aDR诊断：病例2

一名 48 岁女性因 RE 在前 4-6 个月内视力下降而被转诊至神经眼科诊所。她的病史包括肌密度脂蛋白（HbA1c 98mmol/mol，就诊时）、高血压、血脂异常和糖尿病肾病。她错过了预定的糖尿病照片筛查预约。据指出，她在RE中的视力为6/36，在LE中为6/12。眼部检查显示 RE 中有 6+ 后囊下白内障 ，LE 显示 3+ PSC。视网膜检查显示 RE 高危增殖性糖尿病视网膜病变伴视盘新生血管形成和视盘水肿（图 2a），而 LE 显示部分视神经萎缩伴轻度 NPDR（图 2b）。

管理

在病例1中，颈动脉多普勒没有显示任何明显的颈动脉狭窄。LE 视野评估正常。脑和眼眶的MRI显示RE蝶骨脑膜瘤延伸，视神经鞘在巩膜后阻短（图1c）。他接受了手术减瘤术，减瘤后四周的RE视网膜照片显示视网膜出血减少（图1d）。因此，这不是一个发展成果评估的案例，而是一个发展成果的案例。相反，视网膜出血继发于视神经和视网膜中央静脉的机械性压迫。

图1c.病例1的MRI显示（箭头）脑膜瘤沿着视神经鞘
停止后巩膜（左）。图 1d.病例1脑膜瘤减瘤一
个月后视网膜出血（右）

病例2通过急诊科进行了紧急神经影像学检查。脑和眼眶的核磁共振成像是正常的。颈动脉多普勒没有显示任何明显的颈动脉狭窄。FFA没有提示眼部缺血的特征。她开始每周进行一次抗 VEGF 治疗，并被列为泛视网膜光凝治疗。LE视神经病变的病情检查恢复正常。RE在演示时的OCT扫描如图2c所示，六个月后如图2d所示。

第二位患者表现出ADR。LE中存在部分光学萎缩可预防严重的DR。第一位患者患有视神经萎缩，可对DR起保护作用，他的视网膜出血继发于不同的全身性疾病。因此，了解可能导致ADR的因素并进行调查以排除可能出现与DR相似的变化的任何潜在的全身性疾病至关重要。

引用

1.杜克J，布朗G，博斯利T，柯尔特C，雷伯R.不对称增殖性糖尿病视网膜病变和颈动脉疾病。眼科 1990;97：869–74.

2. 赛义迪 P， 彼得松一世， 萨尔皮亚 P， 马兰达 B， 卡鲁兰加 S， 昂温 N， 等.2019年全球和区域糖尿病患病率估计数以及2030年和2045年的预测：国际糖尿病联合会糖尿病地图集的结果，第9版。糖尿病研究临床 2019;157：107843.

3.同性恋A，罗森鲍姆A.视网膜动脉压力在非对称性糖尿病视网膜病变中。眼科拱门 1966;75：758–62.

4. 王浩，王毅，李H.眼缺血综合征的多模态成像评估。眼科杂志 2017;2017：4169135.

5. 金 D， 宋 J， 金 Y， 李 J， 金 J， Yoon Y， Joe S. 轴向性各向各向异性肌营养不良患者的非对称性糖尿病视网膜病变进展。视网膜2018 38：1809-1815。

6.道鲁M，井上M，中村M，山本M.与不对称性糖尿病视网膜病变相关的修饰因素。眼睛 1998;12：929–33.

7. 米特拉 R、博里略 J、Dev S、米勒 W、柯尼希 S. 糖尿病患者超声乳化后视网膜病变进展和视觉结局。眼科 2000;118：912–7.

8.罗梅罗 – 阿罗卡P，费尔南德斯 – 巴拉特J，阿尔梅纳 – 加西亚M，门德斯 – 马林一世，萨尔瓦特 – 塞拉M，布伊尔 – 卡尔沃J.非增殖性糖尿病视网膜病变和黄斑水肿进展在吞噬乳化后：前瞻性研究。J 白内障屈光手术 2006;32：1438–44.

9. 卢利亚诺L，科尔贝利E，班德罗F，科多诺蒂M.玻璃体切除术对糖尿病视网膜病变过程的保护作用：病例报告Eur J眼科。2022;32：NP177–NP180.