曾几何时，屈光手术主要是那些专门从事角膜准分子激光治疗的外科医生的领域，但角膜屈光手术技术和人工晶状体 (IOL) 技术的快速发展以及患者期望值的提高，已经使大多数进行白内障手术的眼科医生都可以认为自己是屈光外科医生的地步。当一位验光师或眼科医生面对一位要求不戴眼镜或隐形眼镜的患者时，有哪些选择以及我们如何处理这些选择呢？
40岁以下患者
40 岁以下的患者代表了一个相对简单的群体。绝大多数是近视，虽然也会有少数比较高的远视。必须建立术前屈光稳定性（这通常意味着屈光手术的最低年龄为 20 岁左右）并降低术后角膜扩张（医源性圆锥角膜）的风险，所有患者都需要使用角膜地形图/断层扫描进行仔细的术前筛查，以及对风险因素的评估，例如揉眼和特应性。干眼症必须在术前进行评估和积极治疗，因为大多数激光技术会导致暂时性干眼症，尤其是那些已经存在干眼症的患者。
PRK
光折变角膜切除术 (PRK) 是最初的准分子激光治疗方法，包括去除角膜上皮并使用准分子激光精确重塑下方的角膜。虽然它可以带来出色的视觉效果，但恢复过程非常痛苦，而且视觉康复过程可能很慢。尽管它已在很大程度上被激光辅助原位角膜磨镶术 (LASIK) 和小切口晶状体摘除术 (SMILE) 所取代，但它仍然是角膜薄患者最安全的选择。
激光辅助原位角膜磨镶术 (LASIK)
LASIK 是过去三十年来最常进行的屈光手术，现代 LASIK 技术使超过 90% 的患者双眼裸眼视力达到 6/6，99.5% 的患者达到 6/12 或更好。只有 0.6% 的眼睛失去两行或更多行的矫正远视力，并且只有 1% 的患者对结果不满意1。在角膜上制作皮瓣，过去是用微型角膜刀（刀片）机械制造的，但现在使用飞秒激光，这大大降低了皮瓣并发症的风险。然后准分子激光重塑下面的角膜，在手术结束时将角膜瓣恢复到原来的位置，与 PRK 相比，在舒适度和视力方面恢复得更快。
现代准分子激光器具有主动眼动追踪系统，可以补偿手术过程中的眼球旋转和微眼跳运动，从而提高治疗的准确性。可治疗的屈光不正范围通常为 +4D 至 -10D，散光矫正为 6D，治疗程度限于确保最小残留基质床（即未触及的角膜量）为 250-300μm . 通过定制准分子激光烧蚀模式以减少患者的自然高阶像差（如慧差、三叶像差和球面像差），如术前通过波前像差计测量，一些患者的结果可能会得到改善。
所有患者都需要考虑术后可能出现的问题，比如暂时的次优效果（如术后眩光或光晕、干眼症）以及更永久的并发症（如弥漫性板层角膜炎、感染、上皮向内生长和角膜扩张引起的角膜瘢痕形成导致的视力下降）等。干眼症是另外一种相对常见的 LASIK 副作用，虽然通常是暂时的，但可能需要使用润滑剂、泪点塞和睑板腺功能障碍进行管理。
小切口微晶状体摘除术 (SMILE)
小切口微晶状体摘除术 (SMILE) 是最新的激光治疗方法，于 2008 年首次进行。飞秒激光根据患者的屈光不正创建形状和厚度精确的基质内微晶状体，然后通过一个非常小的切口将其取出，有效地使晶状体变平矫正患者的角膜近视。可以治疗 -1.00D 至 -10.00D 的近视，并进行额外的柱面矫正。新发布的蔡司 Visumax 800 还提供远视治疗，以及旋光镜辅助以优化散光治疗。
与 LASIK 相比，早期 SMILE 治疗的视力恢复略有延迟，但能量水平和光斑间距的不断优化显着加快了视力恢复。近视治疗的视觉效果、安全性和生活质量数据现在可与 LASIK 相媲美2。这种微创技术具有最大程度保留前角膜神经支配的优势，因此与 LASIK 相比，它具有更快的角膜感觉恢复和更温和、更短的干眼症状3。此外，由于 SMILE 保留了更多的前部基质，因此与 LASIK 4相比，它具有更好的结构完整性，并且比 LASIK 5具有更好的球面像差控制. SMILE 后的并发症并不常见，与 LASIK 非常相似，但没有皮瓣脱位的终生风险。
植入式隐形眼镜 (ICL)
Staar Visian 植入式 Collamer 镜片，或植入式隐形眼镜 (ICL)，是一种附加技术，用于矫正 -20D 至 +20D 的屈光不正，包括散光，涉及将镜片插入角膜过长的有晶状体患者的眼沟中薄或不规则的激光手术。较新版本的 ICL 显着减少了公认的术后并发症，例如白内障形成、瞳孔阻塞性青光眼和色素弥散性青光眼。在一项接受当前 EVO 和 EVO 复曲面 ICL 患者的研究中，76% 的患者裸眼视力达到 6/6，99% 的患者在六个月后达到 6/9 或更好6。
40-60岁患者
这是管理起来最复杂、最具挑战性的群体。患者要么接近老花眼——其缺点是还不了解老花眼的挫败感，因此不了解想要双侧正视的含义——要么已经是老花眼但通常对完美视力范围内所能达到的目标不切实际。与主要是近视的 40 岁以下人群不同，这一群体中有大量正视眼和远视眼因近视力丧失而沮丧。这些患者需要非常仔细的评估以确定他们的目标、职业视觉要求、爱好和消遣。所涉及的规划过程是多学科的，患者的验光师在规划屈光目标方面通常至关重要。患者经常需要做单视隐形眼镜试验，
角膜激光
相同的角膜激光手术技术仍然适用于年轻患者（PRK、LASIK、SMILE），但复杂性在于屈光目标。大多数患者对单眼视力的耐受性良好7并且可以通过 PRK、LASIK 和 SMILE 实现，尽管使远视眼的角膜变陡往往会提供比以前近视眼患者更差的视觉质量。相当多的患者可能不适应隐形眼镜单视，或者可能需要出色的深度感知，从而限制了他们基于激光的选择。
当前准分子激光的精度提供了创建“多焦点角膜”的机会，在角膜中创建一个中央岛以提供近距离视力。但是，通常会丧失远视力。一个更好的替代方法是操纵眼睛的球面像差以增加焦深，通常用于创建更容易接受的单视——Presbyond（蔡司）8就是一个例子。
多焦点人工晶状体
“晶状体功能障碍综合症”一词被创造出来，包括老花眼以及发生在中年组的对比敏锐度和光散射下降，而晶状体并没有明显的白内障9。这个年龄组的屈光镜片置换术 (RLE) 可能是改善远距离和近距离视力的最佳方法 – 这种治疗已被证明是有效和安全的，严重不良事件的发生率低于 1% 10。
多焦点 IOL 技术取得了重大进展，包括双焦点和三焦点选项，以及扩展焦深 IOL (EDOF IOL)。虽然可用镜片的详细描述超出了本文的范围，但有许多 IOL 选项，每种选项在视力范围和可能的视觉副作用方面都有特定的优缺点。RLE 成为最佳选择的年龄取决于患者对老花眼“永久”解决方案的渴望，以及他们现有的屈光状态。
对于近视患者，激光单眼视力耐受性良好，通常是 50 岁早期/中期之前的治疗选择，特别是因为在高度近视患者中避免 RLE 可能是明智的，直到他们由于术后视网膜病变的风险增加而出现视觉上明显的晶状体混浊分离。另一方面，远视开始随着老花眼失去远视力和近视力，并且用激光矫正更高水平的远视往往更难预测，因此即使在 50 岁之前 RLE 可能是一个不错的选择。
患者需要进行广泛的术前检查，包括全面评估他们的视觉要求和期望，以及准确的生物测量和地形图。大多数多焦点和 EDOF IOL 的成功取决于准确击中屈光目标，因此患者的角膜必须适合术后准分子激光增强。
60岁以上患者
这些患者曾经是一个相对容易的群体，但现在对戴眼镜的期望很高。考虑到该组中的所有患者都患有白内障/晶状体混浊，仅基于角膜的屈光手术通常不是一种选择。此外，他们还经常患有黄斑变性或青光眼等眼部合并症，这可能会降低一只或两只眼睛的潜在最佳矫正视力，从而降低单眼视力成功的机会。
多焦点/EDOF IOL 需要正常的角膜和健康的视网膜才能工作，甚至干眼症也会降低其有效性，因此这些镜片通常不合适。对患者潜在最佳选择的评估更为有限，因为由于现有白内障的最佳矫正视力降低，单眼和多焦点镜片的隐形眼镜试验失败了，尽管许多患者可能已经完成了 CL 单眼或成功佩戴多焦点 CL多年。同样，关于选项和实际结果的深入咨询是强制性的，就像在中年组中一样，理想情况下需要评估那些接受多焦点/EDOF IOL 的人是否适合可能需要的任何术后角膜激光手术增强以达到最好的结果。或者，
参考
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- Wong A、Cheung R、Kua W 等人。SMILE 后眼睛干涩。亚太 J Ophthalmol。2019年9-10月；8(5): 397–405
- Guo H、Hosseini-Moghaddam S、Hodge W. SMILE 与 FLEX、LASIK、LASEK 或 PRK 后的角膜生物力学特性：系统回顾和荟萃分析。BMC眼科。2019;19(1):167
- Pedersen I、Ivarsen A、Hjortdal J. SMILE 治疗低至高度近视散光后散光、光密度和像差的变化：一项为期 12 个月的前瞻性研究。J 折射外科。2017；33：11-7。
- www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/P030016S035C.pdf
- Miranda D, Krueger R. Monovision 激光原位角膜磨镶术用于老花前期和老花眼患者。J 折射外科。2004；20：325-8。
- Reinstein D、Carp G、Archer T 等人。使用非球面消融轮廓和卡尔蔡司 Meditec MEL80 和 VisuMax 的显微单视方案矫正正视患者老花眼的 LASIK。J 折射外科。2012；28：531–41。
- Durrie D. 功能障碍性晶状体综合征，一种教育患者的新方法。2016 年 10 月 14 日在 ASCRS Refract Surg 亚专业日发表
- Schallhorn J、Schallhorn S、Teenan D 等人。大量连续屈光晶状体置换手术中术中和术后早期不良事件的发生率。我是 J Ophthalmol。2019;208:406-14
